......................................................
     (imię i nazwisko mocodawcy)

......................................................
                (adres)

.....................................................
     (nr dowodu osobistego, PESEL)

PEŁNOMOCNICTWO

Stosownie do dyspozycji art. 32 i 33 § 1,2 i 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego ( t. j. Dz. U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm.), niniejszym

upoważniam

.........................................................................................................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika)

.........................................................................................................................................
(adres, nr dowodu osobistego, pesel)
do reprezentowania mnie przed organami administracyjnymi w sprawie :

.........................................................................................................................................
(określenie przedmiotu postępowania administracyjnego)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

                                                                     .........................................                                                     ..............................................                                   (podpis mocodawcy) 
        (miejscowość, data)                                                                                                                                  

Pouczenie:
1.	Zgodnie z art. 32 KPA pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych.
2.	Zgodnie z art 33 .§ 3 KPA pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony podpis pełnomocnictwa.
3.	Udzielenie pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00zł zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020r. , poz 1546 z późn.zm.)